□本报记者 谭 嘉□ 
 
　　开篇语  严格医疗质量管理是确保医疗安全、提升医疗服务品质的必要措施。今年，卫生部着手医疗质量管理控制体制和体系的建立与完善，不久前发布了医疗质量控制中心管理办法，强化了医疗质量和医疗安全的理念。从今天开始，本报将结合对卫生部指定的冠心病介入、先心病介入和心律失常3个医疗质量控制中心的实地探访，请专家解读质量控制的内涵。


　　据统计，2008年我国共完成冠心病介入治疗18.8万例，在亚洲位居 。这是一个令人鼓舞的数字。卫生部心血管疾病（冠心病介入）医疗质量控制中心负责人、北京大学 医院心内科主任霍勇日前在接受记者采访时直言，我国冠心病介入治疗必须尽快完成多重转变，在技术普及推广的同时，强调规范、质量，使更多患者受益。

　　从“一味求多”到“质、量并重”

　　介入治疗被誉为20世纪医学发展最重要的贡献之一。自上世纪80年代我国引入心血管病介入治疗技术以来，随着介入器材的不断改进、新型器材的临床应用、介入术者经验的积累，冠心病介入治疗在我国发展速度空前，近几年治疗例数一直以每年20%~30%的比例猛增，去年更是达到18.8万例的 峰。在“遍地开花”的快速发展过程中，介入规范也成为一个亟待解决的问题。霍勇指出：“当务之急是要进一步强调规范、质量，提高疗效。”

　　霍勇提出，首先应当摒弃以手术数量论英雄的衡量标准，转而倡导数量、质量并重。对质量的控制要通过建立规范性医院常规、有效的监督考核机制来实现。霍勇特别强调，自今年7月1日起开始正式启用的全国心血管介入治疗直报系统对介入治疗质量控制具有重要意义，这使得每一例介入治疗都处于可控范围内，便于进行有效的质量监控。

　　“在北大医院，每做一例冠心病介入治疗，都必须有充分的理由。”霍勇介绍说，首先，严格的三级查房制度把住 道关口。病人到底需不需要做介入治疗，不是某一个医生可以说了算，而是需要住院医师、主治医师、科室主任层层把关。其次，过程监控也很重要。每周四下午的冠脉介入病人读片会，术者要向病房的所有医生介绍由其实施手术患者的病情及手术治疗状况；在主任查房中还要进行严重并发症乃至死亡病例的重点讨论。“这些内容对于术者来说，都是不同层面的质量监控。”

　　从“多放”到“慎放”

　　一位冠状动脉钙化严重但自觉无太多不适的患者接受介入治疗植入支架后，反而出现了胸闷、胸痛的症状，“旧伤未愈又添新创”的患者只得辗转多处求医。类似的患者，霍勇遇到过不少。事实上，这都是医生未按照规范严格把握适应症，草率植入支架所致。

　　为规范心血管疾病介入诊疗技术临床应用，保证医疗质量和医疗安全，卫生部2007年7月出台了《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》，2008年又公布了首批卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地名单，进一步加强心血管疾病介入诊疗的规范化培训工作。中华医学会等学术团体也组织专家制定了相应的临床指南，为临床医生提供参考。

　　霍勇解释说，根据指南，稳定性心绞痛症状不严重患者一般只需药物治疗，只有发生大面积严重心肌缺血时，才考虑介入治疗。有些患者术前的临床症状并不严重，但医生没有首先按照临床指南规范考虑药物治疗，而是一看到狭窄就放支架。如果支架扩张导致血管发生撕裂或其他并发症，那么患者的心绞痛反而会加剧。　　

　　事实上，类似于这样未能严格把握适应症、非规范的介入治疗并非少数。按照规范操作要求，急性心梗介入治疗只需将梗阻的血管疏通。但也有医生喜欢“大撒网”，只要看到有狭窄的地方就放上支架，结果患者病情反而加重，甚至出现死亡。患者冠脉狭窄段较长，需要放入一个长支架，以便覆盖全部病变段，但医院恰好没有手术所需支架，医生便植入数个短支架。这一“变通”之举可能就此埋下了祸根。在进行ST段抬高的急性心梗介入治疗时，《规范》中明确提出医院必须有主动脉内球囊反搏器，以备在必要时为心脏进行辅助泵血。但很多医院没有这个设备，一旦出现突发情况就手足无措，难以应对。

　　霍勇说，这些血淋淋的教训都在不断警示介入治疗必须坚持原则，医生必须准确把握适应症，按照标准进行严格的术前准备，手术过程严格按照操作规范进行。同时还需要必要的围手术流程支持，否则会造成意想不到的严重后果。还需要制订并发症处理预案，预备必要的外科手术支持。

　　根据《规范》，医疗机构和医师应定期接受心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力评价，包括病例选择、手术成功率、严重并发症、死亡病例、医疗事故发生情况、术后病人管理、病人生存质量、随访情况和病历质量等。

　　霍勇还提出，学术组织应当积极推动诊疗指南及共识的健全和更新，加大对适合中国国情的临床指南的宣传力度，并建立切实可行的评价体系，帮助临床医生更好地按照规范开展介入治疗。

　　从“修路”到“养路”

　　“介入治疗不可能一劳永逸。放支架可以解决血管狭窄，但可能会产生再狭窄，其他部位也可能会产生新的狭窄，这些都不是仅仅植入支架可以全部解决的。”霍勇说，在冠状动脉粥样硬化的治疗过程中，介入技术本身只是治疗环节之一，并不能替代对整个疾病过程的治疗和对疾病的防治。因此，医生要抬起头来，放开眼界，把注意力从“纯技术行为”转移到更广阔的对病人疾病转归过程的全面关注。“要注重医疗过程、治疗行为对疾病转归、病人健康的影响，而不是仅仅关注治疗行为本身。”

　　霍勇说，冠脉介入治疗就好比是修通一段阻塞路段，“医生把路修好了，如果不加以维护，路很快就会又堵了”。他提出，医生应当加强对冠心病二级预防的重视，在介入治疗后，还需要通过对患者的科学指导、提高患者依从性等多种方式，帮助患者“把路养好”，否则再好的技术也不能解决问题。