随着医保覆盖面的扩大，参保人数的增多，许多医院都在探索如何维护参保人的利益，管好医生手中开处方的那支笔。今天，我们撷取了首都医科大学附属宣武医院的一些经验，也希望各地医院能够向本版提供减轻患者医药费负担的经验。——本版编辑 
  
 
本报实习记者 杨杰松 记者 肖 薇 褚晓明 
 
　　一个病例的反思

　　首都医科大学附属宣武医院有这样一个例子：一名女患者，因急性胆石性胰腺炎合并其他并发症到该院治疗，住院36天，花费 11万余元，其中西药费8.8万元。而西药费用中的39%是自费药物伏立康唑。患者使用该药19天，共计花费3.4万元。如果继续服用，会给患者带来较重的经济负担。

　　该院药师经过分析提出，一般情况下，只有当氟康唑耐药或是曲霉菌严重感染时才要使用伏立康唑。这个病人临床上并无确切证据表明不能使用氟康唑，是否使用自费药物还可探讨。同时，伏立康唑口服吸收利用率达96%，静脉注射和口服效果几乎等同。口服给药可以在保证疗效的前提下节约费用，因此医生在病人自主进食后及时更换了剂型。这样的分析既保障了患者的利益，也为今后的医疗活动提供了经验。

　　这个例子是该院探索药剂、临床、医保管理三位一体实时监控的一个“分镜头”。宣武医院是北京医保部门确定的A 类医院，医保患者能“自由”地到该院就医。如何保证医保患者安全有效、经济地用药，成了该院的一个重点管理内容。

　　神经内科停用止血阀

　　据该院医保办主任焦卫平介绍，属于医疗保险报销以外的自费药物主要有三类：一是目录内有可替代的药物；二是该药物疗效不明确或尚有争议；三是疗效确实很好，但由于价格昂贵，不是每位病人都能承受。

　　临床新药不断增多，其中有许多是医保目录外的自费用药。为维护医保患者的权益，让医生能够全力配合，控制住自费药，药剂科、神经内科与医保办去年对不同医疗保障制度下脑梗死住院患者用药情况进行了分析研究。他们发现，脑梗死患者使用数量 、费用 的依达拉奉、川芎嗪 钠、刺五加、血栓通、醒脑静等10种注射剂的用药平均金额达到了万余元，占总药费的50%以上，其中仅自费注射剂依达拉奉的用药金额就占总药费的12.8%。

　　面对这种情况，该院采取了不同的管理策略。医院领导和医保办人员下到各个科室与临床大夫、专家、药剂科药师一起讨论，共同分析自费药的使用情况。另外，医保目录中有替代的药物或器械，医院会坚决控制自费药和器械的用量。如果医保目录中没有，但可用其他方法替代的，也会尽量减少使用自费药物或器械。

　　该院副院长吉训明告诉记者：神经内科的动脉鞘介入治疗手术，在拔出鞘管时，常用动脉鞘止血阀止血，病人需自己承担4000多元的费用。但经过临床实践，医生压拍2分钟后，让病人卧床一天，也可以达到止血的目的。现在这种止血阀在该院神经内科已全部停用。

　　吉训明说，对于疗效不明确，或是医保目录内超适用范围使用的药品，如果是临床科研使用，医院会给予支持；普通患者使用，需要严格审批。像一些抗菌药，只有当医保范围内药品都不能起效时，才会使用自费抗菌药物。

　　而价格比较贵的药物，医院会与患者沟通后，根据病人情况选择。使用自费药前，要与患者家属签订协议。“对于这些药物，无论患者是否有医保，医院都应慎重对待，尽量减少患者负担。”吉训明说。

　　为了方便医生用好医保目录内的药物，该院药剂科主任王育琴告诉记者，药剂科结合医院情况与北京市医保目录，编辑了《宣武医院药物手册》、《宣武医院使用药品名录》两本有针对性的手册，将药物分为公费、自费、需个人部分负担、限制适应症、限制适应症且需个人负担、非医疗用品、限门诊使用且限制适应症等八个类别，方便医生查询比较。在北京市2006年制定的医保目录的基础上，该院编辑了自己的药品目录，补充了医保目录中一些药品变化和更新的情况，并根据医院的临床经验、对药物副作用的分析等因素做了适当调整。“药物的安全性、有效性、经济性是我们评估药物的最重要因素。”王育琴说。

　　除此之外，该院还不断进行全院范围的医保患者自费药管理教育，定期由药剂科在全院医保自费药控制会上公布各科使用自费药品的情况，对超额用药或有超额用药倾向的科室提出警告。临床医生遇到医保大额消费的病人时必须向药剂科报告，由药师检索文献，对患者药物治疗的过程特别是自费药使用的合理性进行监控与评估，并与医保办共同协商，提出合理用药指导意见。初步建立了药师与临床科室、医保部门合作控制自费药使用比例，促进临床合理用药的模式，确保医保自费药比例控制在8%以内。

　　考核自费药使用比例

　　控制自费药的制度，执行起来困难吗？ 采访中，当问及该院的科室负责人和医生为什么能控制住医保患者自费用药这一问题时，他们常说的一句话是“我们一直是这样做的”。记者发现，他们之所以这样回答， 是因为控制自费药的理念已经“落地生根”，成为他们的习惯思维，因此在他们看来这并没有什么新奇可言。

　　神经内科医生马青峰告诉记者，该院医生的收入与药品收入没有关系，因此医生并不会因为考虑创收而使用昂贵的药物。与之相反的是，医保办每周都会作药品使用情况分析，如果医生所开的自费药品比例超过了要求，医生本人和科室主任都会收到相应的提醒短信。而且医院经常举行医保政策会议，所有医生都要参加。通过学习，医生都会尽量减轻患者负担。遇上偶尔自费药物使用增加的情况，医保办的短信直接发到医生手机上，起到了很好的监督提醒作用。

　　功能神经外科主任蔡立新介绍说，各科室的用药情况不同，相对于血液、肿瘤科等科室而言，该科的用药比较少，自费药的比例也相应较低。医院根据各科室情况进行人性化管理，对每个科室的自费药比例要求也不一样，针对性很强。

　　虽然该院没有将药品收入与医生收入挂钩，但自费药的比例是科室和医生年终考核时的标准之一。如果自费药使用比例过高，将影响到医生、科室的年终考核成绩。这种方式摆脱了经济制约，从精神上给了医生肯定与鼓励。

　　吉训明认为，虽然控制自费药物在一定程度上减少了医院的收入，但从长远看对医院发展有很大帮助。“经历过一段时期的实践后，医生们也发现大部分的自费药物都可以在医保药品目录内找到替代品，医疗保险是最基本的保险，能够保证基本用药需求。”他说。