□本报记者 曹 政□  
 
　　2008年12月，广东省高调宣布开始医药价格体制改革，“探索医药分开，逐步取消公立医院药品15%加价”，并且选择深圳、湛江、韶关开展试点。然而，近半年的时间过去了，备受舆论瞩目的三地试点却仍然未能进入实质性运行阶段。

　　囊中羞涩  政府补偿方案迟迟未定

　　取消药品加成的消息传开后，一段时间内，医院和基层卫生行政官员都在忙着“算账”。他们担心的是，15%的药品加成被取消后，医院收入减少的“窟窿”如何补？

　　公立医院取消15%药品加成会给医院带来多大压力？广东省卫生厅副厅长廖新波在自己的博客上分析：按药费收入不能超过医院总收入42%的比例算，一家年收入4亿元的医院，其中的1.6亿元是药费收入；按照目前15%药品的加成率来算，该院每年药品带来的收益为2400万元。而这2400万元，就是医院用来给员工发工资、买设备的。

　　新医改方案为公立医院的补偿机制提供了3种解决思路，包括增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准及增加政府投入。在2009年广东省卫生工作会议上，广东省卫生厅厅长姚志彬表示，医院取消药品加成后，建议以政府增加投入为主进行补贴。

　　韶关和湛江的试点工作大致按照这一思路进行。然而两地经济发展水平在广东均属中下游，由地方财政填补取消药品加成给医院带来的“窟窿”并不轻松。

　　乳源是韶关市选定的试点县。该县人民医院的负责人介绍，2008年医院业务总收入为2500万元，其中药品销售额近1000万元，药品加价收益约150万元。这150万元相当于医院员工3个月的工资。如果取消之后政府补贴不到位，医院的运作便会出现问题。

　　乳源地处粤西北山区，是广东省内少有的“全国重点帮扶贫困县”。当地财政面对公立医院的补偿要求感到压力很大。当地更倾向于向上级呼吁，要求各级财政特别是省级财政加大投入。

　　湛江也面临同样的问题。政府对公立医院所需的补贴仍在考虑，亦有人建议几家试点医院可以适当提高专家诊金、手术费来自行解决一部分补贴。

　　湛江、韶关两地有关部门负责人告诉记者，目前试点工作仍处于测算成本、研究方案的阶段，具体的工作尚未推行。

　　问题尚多  操作层面仍感迷茫

　　资金投入的问题让湛江和韶关试点陷入困境。但是，有了足够的经济基础，试点是不是就能畅行无阻呢？

　　3个试点城市中，深圳拥有雄厚的经济实力，因此被寄予厚望。此前曾有报道称，深圳市将由财政拿出5亿多元，补贴所有社区卫生服务机构、公立医院取消药品加成带来的亏损。

　　“这笔钱深圳不是拿不出来，但是这种方式并不可取。”深圳市卫生局局长江捍平说。

　　据悉，早在2007年，深圳市卫生局就曾宣布将采取5项措施严控医疗费用，其中一项就是准备取消医院药品加成。据深圳市卫生局统计，取消药品加成以后，政府给予卫生部门的补贴，仅市、区两级就需要拿出4亿元补偿差价，这不是个小数字。深圳市卫生局的一位工作人员告诉记者：“当时把问题想得太简单了，以为只要掏钱就可以了，低估了这项工作的难度。”后来，这项工作不了了之。

　　在广东，除了3个试点城市之外，其他地方政府和卫生行政部门也在关注这项试点。

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　　珠三角地区某县级行政区的一位卫生局局长告诉记者，当初物价部门也曾考虑在当地进行取消药品加成的试点，但最终没有付诸实施。究其原因，就是政府担心花了钱，老百姓却感受不到改革的效果。

　　“药品零加成能不能切断医疗卫生服务机构的收入与卖药的关系？能不能减轻群众就医的负担？现在还很难说。医院虽然没有了15%的药品加成，但如果全部由财政补的话，医院药开得多，就可以让财政补得多，政府补贴用的还是老百姓的钱。这不还是换汤不换药？”这位基层卫生局局长毫不掩饰自己的顾虑，“更为关键的是，处方权在医生手上，即使有足够的财力使得药品零差率政策在三甲医院顺利实施，能够切断医院与药品的利益关系，也难以切断医生与药品的利益关系。”

　　广东省一位长期在医药采购中心工作的专家表示，药品零差率不能根本解决药价虚高的问题。众所周知，医药代表是有公关费的，他们的公关费用在了哪里？这些费用或多或少加在一起，再加上医药代理商的代理费用， 全部在医院药品价格上找回来。因此，即使取消15%的药品加成，药价还是虚高。

　　诸多问题尚待解决，影响着基层政府和卫生行政部门取消药品加成的信心。即使是在年内便会实施“取消药价加成”的深圳，江捍平也希望“媒体对此不要过于关注”。

　　深圳“起航”要等基本药物目录

　　2009年，深圳再次宣布，今年将在所有的社区医院、公立医院实现药品零差率。

　　江捍平向记者介绍，这次改革实际上将分两部分执行：在所有的社区医疗服务机构实现药品零差率；在公立医院实行“药品差别差率”，即贵药加成率低，便宜药加成率高，目的是鼓励医院多用便宜药。前者将由政府财政直接补贴，每年预计要补贴7000万元到1亿元；后者则将药品加价作为药事服务费，由医保全额报销。这种办法对于享受医保的患者而言，药品加成部分同样可以被视作零加成。

　　尽管已经有了较为完整的改革方案，但是江捍平说，深圳还要等待。

　　等什么？等国家基本药物目录。“这个目录是最关键的。”江捍平说，等国家公布基本药物目录后，深圳非营利性基层医疗机构必须全部使用基本药物，公立医院使用的基本药物将按照差别差率定价。按照新的改革设计，政府将与医保共同消化“药品零加成”所需的费用，但政府将把投入的重点放到医保，即以补需方为主。那时，对公立医院进行补偿的主体将是深圳80多亿元的医保公益金。

　　“取消药品加成并非只是降价那么简单。通过改革医药费用，撬动医疗收费的价格杠杆，就是为了引导市民合理就医。”江捍平说，深圳市政府在制定医疗收费政策时，会充分考虑市场因素。对 级医疗服务（包括社区卫生服务机构等基层医疗网络）的定位是，解决一般常见病、多发病就近就医的问题，其收费标准可按政府能力以低收费原则制定。政府以补供方为主，引导市民尽量利用基层医疗网络，把一般诊疗下沉到基层。对于第二级医疗服务（包括二级以上综合医院及专科医院）的定位是，解决重症、疑难疾病、住院问题，其收费标准应按不低于国内大中城市的标准制定。政府以补需方为主，防止周边（主要指港澳地区）患者因深圳医疗收费低廉而过多地来深圳就医。

　　但是这套方案也存在缺憾，即没有医保的患者到大医院看病将不得不自掏腰包，为药事服务费买单。江捍平说，这个问题并非一个部门能够解决，必须寄望于政府进一步扩大医保的覆盖面。因此，深圳近期医改的重点工作排在 位的便是医疗保障体系建设。