据最新报道，卫生部出台了规范病历修改的新规定《病历书写基本规范》。从今年3月1日起，麻醉同意书、输血治疗知情同意书和病危（重）通知书等内容都将体现在住院病历之中，大量一般患者护理记录将被删减。新《规范》结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，对2002年版的《病历书写基本规范（试行）》进行了修订和完善。其主要具体项目规定如下：

　　简化普通护理记录，加强重症护理记录，丰富门急诊病历记录。新《规范》颁布后，大量针对一般患者的护理记录被删减，护士需要填写或书写的护理文书变为体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。丰富了门（急）诊病历记录的内容，明确急诊留观记录要重点记录观察留观期间病人的病情变化和诊疗措施，记录应简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。这些修改省略了以往不必要的程序，突出了重点要求。

　　具体规范了病历及医嘱的书写要求。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。医嘱不得涂改，

　　医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。需要取消时，应当使用红色墨水标注"取消"字样并签名。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，并达到本规定所列要求。

　　本《病历书写基本规范》自3月1日起执行，原规范即日起废止。

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