人人都会有犯错的时候，我认为，在我们的工作中失误是难免不存在，而关键是存在或多或少，还是重复出现。我们的失误是主动的还是潜在的？主动的失误是直接的不安全的行为，产生即时的不良后果。和潜在的失误是不同的。

　　什么是潜在的失误呢？而潜在的失误是一个组织在高层决策结果，其破坏性的后果，缓慢形成突然爆发，也就是说这些分散的、不为人们所觉察的系统错误与触发因素结合时，可能会越来越明显，如果还不被我们觉察和处理，可能的爆发就会发生。不管是潜在的还是主动的失误都应即时发现改正。

　　一个团队都是息息相关的，管理决策与破坏性后果主要表现在于人员不足；未能纠正医疗和护理问题；团队沟通文化欠佳；管理者和临床医生的教育脱节，我认为关键在于中层，这些缺陷，我称之为基础缺陷，当这些基础缺陷与触发因素，比如：严重而复杂病例，医师的疏忽，其他心理因素，甚至疲劳，或者医疗秩序得混乱等等，一场“灾难”就会发生，为了减少灾难的发生我们要警惕。

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